تأثیر درمان شناختی در هراس اجتماعی

در درمان شناختی فرض بر این است که افراد دچار اضطراب اجتماعی با یک تهدید اجتماعی روبرو می­شوند، کانون توجهشان را معطوف به درون کرده، شروع به خود ارزیابی دقیق و بررسی خودشان می­ کنند، که همخوان با ادبیات پژوهشی پردازش اطلاعات است (هینریچز و هافمن[۱]، ۲۰۰۱). مطالعات اخیر نشان می­ دهند افراد دارای اضطراب اجتماعی هنگامی که توجهشان را بر خود متمرکز می­ کنند، تصاویر بسیار منفی از خود تصور می­ کنند و اعتقاد دارند این تصاویر، درست هستند (هاکمن[۲]، کلارک و مک­مانوس[۳]، ۲۰۰؛ سوراوی و کلارک[۴]، ۱۹۹۸؛ هافمن و هینریچز[۵]، ۲۰۰۳). این تصاویر منفی از خود، با اضطراب اجتماعی مرتبطند (هیرش، کلارک[۶]، ۱۹۹۸، متیوز و ویلیامز[۷]، ۲۰۰۳). افراد دارای اضطراب اجتماعی در مقایسه با افراد غیر مضطرب به احتمال بیشتری خودشان را در موقعیت­ اجتماعی از دیدگاه یک مشاهده­گر می­بینند (هاکمن[۸] و همکاران، ۲۰۰۵). هنگامی‌که از افراد دارای اضطراب اجتماعی خواسته شد تا توجهشان را بر محیط اطراف­شان متمرکز کنند اضطراب و باورهای منفی کم­تری را گزارش کردند (ولز و پاپاگورگیو[۹]، ۱۹۹۸). به علاوه، افراد دارای اضطراب اجتماعی تمایل دارند تا علائم مثبت مهم را در طول یک مواجهه اجتماعی نادیده بگیرند و در استنباط­های مثبت[۱۰] که مشخصه پردازش شناختی افراد غیر مضطرب است، نقص دارند (هیرش و متیوز[۱۱]، ۲۰۰۰).

به عنوان بخشی از این برنامه درمانی، بیماران یک تمرین خاص را در موقعیت­های توجهی متفاوت، انجام می­ دهند. این برنامه­ ها نه تنها در درک تأثیر کانون توجه بر احساس اضطراب موثر است، بلکه تمرینی است برای تغییر فعالانه کانون توجه در موقعیت­های اجتماعی. تغییرات بوجود آمده در اضطراب در این تمرین به بیماران کمک می­ کند تا دریابند اضطراب اجتماعی در موقعیت­های اجتماعی غیر قابل تغییر نیست، بلکه تابعی است از عوامل عینی. مدل­های شناختی تأکید ویژه­ای بر خودکارآمدی یا ادراک خویشتن به عنوان عامل مهم نگهدارنده اختلال اضطراب اجتماعی دارند (بک و امری[۱۲]، ۱۹۸۵؛ کلارک[۱۳]، ۲۰۰۱؛ کلارک و ولز[۱۴]، ۱۹۹۵؛ لیری[۱۵]، ۲۰۰۱؛ راپی و هیمبرگ[۱۶]، ۱۹۹۷). اضطراب اجتماعی حاصل این تفکر است که فرد قادر نیست آن طور که می­خواهد بر دیگران تأثیر بگذارد (لیری[۱۷]، ۲۰۰۱؛ اشلنکر و لیری[۱۸]، ۱۹۸۲این نظریه بین خود واقعی (صفاتی که فرد احساس می­ کند دارد)، خودآرمانی (صفاتی که دوست دارد داشته باشد) و خود بایدی­شان (صفاتی که مردم اعتقاد دارند، باید داشته باشند) تمایز قائل می­ شود. مطالعات بطور پیوسته دریافته­اند که افراد دارای هراس اجتماعی، ناهمخوانی زیادی را بین خود واقعی و خود بایدی از جانب دیگران، احساس می­ کنند. به این معنی که حس می­ کنند عملکرد آنها کم­تر از آنی است که دیگران از آن­ها انتظار دارند (استراومن[۱۹]، ۱۹۸۹؛ ویلاج و هوپ[۲۰]، ۱۹۹۹).

افراد مضطرب یا مبتلا به هراس اجتماعی هنگام مواجهه با یک تهدید اجتماعی، ناهمخوانی فردی را تجربه می­ کنند که مشخصه آن، کم­برآورد کردن توانایی خود در رابطه با استانداردهای مشخص شده توسط دیگران است (آلدن[۲۱]، بیلینگ و والاس[۲۲]، ۱۹۹۴؛ والاس و آلدن[۲۳]، ۱۹۹۱). جالب آنکه برآورد بیماران از استانداردهای دیگران، بیش از برآورد گروه کنترل غیر مضطرب نیست (آلدن[۲۴]، بیلینگ و والاس[۲۵]، ۱۹۹۴؛ والاس و آلدن[۲۶]۱۹۹۱). تحقیق نشان می­دهد که افراد دارای هراس اجتماعی نگران این موضوع هستند که دیگران ممکن است استانداردهای بالایی را برای عملکرد آنان در موقعیت­های اجتماعی در نظر داشته باشند و این نگرانی ممکن است به طور معنی­داری هیجانات و رفتار آنان را تحت­تأثیر قرار دهد. برای مثال، بیمارانی که این بازخورد را دریافت می­ کنند که در طول مواجهه اجتماعی به خوبی عمل کرده ­اند، در مواجهه بعدی اضطراب بیشتری خواهند داشت زیرا فکر می­ کنند ممکن است موفقیت اولیه­شان باعث افزایش انتظارات دیگران شده باشد (والاس و آلدن[۲۷]، ۱۹۹۵، ۱۹۹۷). همچنین، هنگامی‌که افراد دارای اضطراب اجتماعی، احساس می­ کنند استانداردهای مورد انتظارشان غیر قابل دسترس هستند، ممکن است از راهکار شکست هدفمند[۲۸] استفاده کنند به منظور اینکه انتظارات را تا سطحی که در آن احساس راحتی بیشتری می­ کنند، پایین بیاورند (باوم گاردنر و برونلی[۲۹]، ۱۹۸۷). به علاوه مطالعات نشان داده ­اند، تصویر منفی ذهنی که بیماران دارای هراس اجتماعی از خود می­سازند بر اساس نحوه تصور خودشان نیست، بلکه بر اساس این باور است که دیگران آنها را چگونه مشاهده می­ کنند (هاکمن[۳۰] و همکاران، ۱۹۹۸؛ ولز، کلارک[۳۱]، ۱۹۹۸؛ ولز و پاپاگورگیو[۳۲]، ۱۹۹۸، راپی و هیمبرگ[۳۳]، ۱۹۹۷).

ادراک منفی خویشتن، نقشی اساسی در رشد و تداوم هراس اجتماعی دارد (هوک و والانتیز[۳۴]، ۲۰۰۲) نظریه­ های شناختی (بک و امری[۳۵]، ۱۹۸۵؛ کلارک و ولز[۳۶]، ۱۹۹۵؛ راپی و هیمبرگ[۳۷]، ۱۹۹۷) ادعا می­ کنند که افراد دارای هراس اجتماعی بر اساس تجارب یادگیری اولیه، شماری از فرض­های معیوب منفی را در مورد خودشان ایجاد می­ کنند ( برای مثال من کودن هستم، من جذاب نیستم؛ کلارک و ولز[۳۸]، ۱۹۹۵) که در طول زمان با خطای پردازش انتخابی اطلاعات در رویدادهای اجتماعی یا در فواصل بین آنها تقویت می­گردد (بوگلس و منسل[۳۹]، ۲۰۰۸؛ کلارک و مک مانوس[۴۰]، ۲۰۰۲؛ هینریچز و هافمن[۴۱]، ۲۰۰۱؛ هیرش و کلارک[۴۲]، ۲۰۰۴) افراد دارای هراس اجتماعی هنگام مواجهه با یک تهدید اجتماعی، کانون توجهشان را معطوف به درون کرده، شروع به خودارزیابی دقیق و بررسی خودشان می­ کنند (اسپور و استوپا[۴۳]، ۲۰۱۱) و همزمان تصاویر بسیار منفی تکراری و بی­مقدمه از خود تصور کرده و احساس می­ کنند که این تصاویر صحیح هستند (هاکمن[۴۴] و همکاران،۲۰۰۰).

این موضوع مطرح شده است که خودارزیابی­های سوگیرانه منفی[۴۵]، یک مشخصه همگانی در افراد مبتلا به هراس اجتماعی است و زمینه اجتماعی تأثیری بر ایجاد آن ندارد (آلدن و والاس[۴۶]، ۱۹۹۵). در حمایت از این دیدگاه، مشخص شده است که افراد دارای اضطراب اجتماعی، قطع نظر از میزان مهارت و یا برخورد گرم و دوستانه­ای که در تعاملات اجتماعی دریافت می­ کنند (آلدن و والاس، ۱۹۹۵)، رفتار خودشان را نامطلوب ارزیابی می­ کنند (نورتون و هوپ[۴۷]، ۲۰۰۱؛ راپی و لیم[۴۸]، ۱۹۹۲؛ استوپا و کلارک[۴۹]، ۱۹۹۳). در مقابل سایر شواهد نشان می­دهد که در افراد بسیار کمرو، خودارزیابی­های منفی مربوط به زمینه خاص هستند و تنها توسط نشانه­ های اجتماعی خاصی فعال می­شوند که خاطرات و تجارب طرد اجتماعی و شکست را یادآوری می­ کنند (بالدوین و ماین[۵۰]، ۲۰۰۱).

مطالعات اخیر همچنین، نشان می­ دهند که تغییر در ادراک خویشتن، میانجی تغییر درمانی است (هافمن، ۲۰۰۰؛ هافمن مسکوویچ، کیم و تایلور[۵۱]، ۲۰۰۴). ثابت شده است که بازخورد ویدئویی ابزار موثری برای تصحیح ادراک خویشتن منفی و معیوب است (راپی و هایمن[۵۲]، ۱۹۹۶)، خصوصا زمانی که با یک دوره آماده ­سازی شناختی، پیش از دیدن نوار ویدئویی همراه شود (هاروی، کلارک، اهلرز و راپی[۵۳]، ۲۰۰۰؛ هیرش، کلارک، ماتیوس و ویلیامز، ۲۰۰۳، کیم، لوند و هاروی[۵۴]،۲۰۰۲). پس از معرفی مدل درمانی، بیماران در مورد تأثیر تجارب منفی بر سطوح اضطراب، آموزش می­بینند. مداخله­ های بازسازی شناختی ماهیت سوگیری­های شناختی رایج در اضطراب اجتماعی را مشخص می­ کنند. سپس مواجه­سازی با بازخورد نوار ویدئویی مورد استفاده قرار می­گیرد، تا این تغییرات را تحکیم کند. در این مواجهه­ ها، برای بیماران فرصتی فراهم می­ شود تا عملکرد اجتماعی خودشان را در برابر استانداردهای منطقی اجتماعی، بدون تعصب ارزیابی کنند (باربر و دی رابیس[۵۵]، ۱۹۸۹).

یکی از رایج­ترین استدلال­ها درباره تغییر حاصل از درمان شناختی، این است که تغییر در طرحواره شناختی[۵۶] باعث ایجاد منافع درمانی می­ شود. این عقیده ابتدا در افسردگی اساسی مورد بررسی قرار گرفت (ایوانز و هولون[۵۷]، ۱۹۸۸؛ هولون، ایوانز و دی رابیس[۵۸]، ۱۹۹۰؛ ویسمن[۵۹]، ۱۹۹۳).

کلارک و ولز (۱۹۹۵) اعلام کردند افراد دارای اضطراب اجتماعی باور دارند، ۱) در خطر رفتار کردن به شیوه­ای نامناسب و غیر قابل قبول هستند و ۲) این رفتارها پیامدهای فاجعه­باری مثل از دست دادن پایگاه اجتماعی، بی­ارزش شدن و طرد شدن[۶۰] را به همراه خواهند داشت. نتایج مطالعات نشان می­ دهند افراد دارای دارای اضطراب اجتماعی باور دارند احتمال وقوع رویدادهای منفی نسبت به رویدادهای مثبت اجتماعی بیشتر است (لوکاک و سالکوفسکی[۶۱]، ۱۹۸۸) و این که بیشتر مردم ذاتا منتقد دیگران بوده و احتمال زیادی دارد که آنها را منفی ارزیابی کنند (لیری، کووالسکی و کمپ­بل[۶۲]، ۲۰۰۱)، علاوه بر این به نظر می­رسد سیستم باورهای افراد دارای اضطراب اجتماعی، جنبه­ های رقابتی روابط بین فردی را بزرگنمایی کرده، ولی جنبه­ های تعاملی و حمایتی آن­ها را کوچک می­شمارند (تاور و گیلبرت[۶۳]، ۱۹۸۹).

مطالعات فوا و همکاران (۱۹۹۶) شواهد مستدلی فراهم می ­آورد که نشان­دهنده نقش هزینه اجتماعی برآورد شده، به عنوان یک میانجی درمانی است. مولفان دریافتند که بیماران قبل از درمان، در قضاوت اجتماعی سوگیری نشان دادند و این سوگیری پس از درمان کم­تر شد. نتایج مشابه توسط مک­مانوس، کلارک و هاکمن (۲۰۰۰) و هافمن (۲۰۰۴) گزارش شده است. مطالعه دیگری نشان داد که مداخله شناختی مستقیم، منجر به تداوم بهتر دستاوردهای درمان می­ شود و به نظر می­رسد این اثر به واسطه تغییر در برآورد هزینه اجتماعی در طی درمان است. هزینه اجتماعی برآورد شده نمود ویژه­ ای از باورهای ناکارآمد درباره پیامدهای مواجه اجتماعی است. بنابراین، این تفکر غیر انطباقی باید همانند سایر باورهای ناکارآمد اجتماعی، در مداخله شناختی مورد توجه قرار گیرد. درمان شناختی تصویر ذهنی بیمار از خودش را مثبت­تر کرده (راپی و هیمبرگ، ۱۹۹۷) و همچنین، این باور را که عملکرد نامناسب و غیر قابل قبول در موقعیت اجتماعی نتایج فاجعه­باری مانند از دست دادن پایگاه، از دست دادن ارزش و طرد شدن به همراه خواهد داشت، تغییر می­دهد (کلارک و ولز، ۱۹۹۵).

تغییر درمانی باعث کم شدن اغراق در احتمال و هزینه پیامدهای هراس آور می­گردد. مواجه سازی در غیاب پیامدهای منفی، برآوردهای اغراق آمیز احتمال آسیب را در بیماران اضطرابی تغییر می­دهد. چنانچه فرد به اضطراب در موقعیت اجتماعی عادت کرده و کاهش اضطرابش را به خصوصیات موقعیت اجتماعی نسبت دهد، هزینه اجتماعی بیش برآورد شده کاهش خواهد یافت (برای مثال اگر مضطرب نباشم، موقعیت خیلی بد نخواهد بود). اگر در ایفای نقش­های مکرر، انتقادهای ملایمی از فرد صورت گیرد، از این پس مورد انتقاد واقع شدن توسط بیمار فاجعه­آمیز ادراک نخواهد شد. شناخت درمانی همراه با مواجه سازی، برتر از مواجه­سازی صرف است، زیرا مداخله ­های شناختی مستقیما و به طور منظم به تغییر شناخت­های ناکارآمد کمک می­ کنند(باتلر[۶۴]، ۱۹۸۵؛ باتلر، کولینگتون، مانبی، آمیس و گلدر[۶۵]، ۱۹۸۴؛ کلارک و ولز، ۱۹۹۵؛ هیمبرگ و یاستر[۶۶]، ۱۹۹۵؛ استوپا[۶۷] و کلارک، ۱۹۹۳).

کلارک و ولز (۱۹۹۵) به شکل­های تخصصی شناخت درمانی در افراد مضطرب بر پایه الگوی شناختی دست یافته ­اند. در این شیوه درمانی آمیزه­ای از فنون شناختی طراحی شده است که افراد مضطرب اجتماعی را در راستای شناسایی و اصلاح افکار و باورهای تحریفی و اضطراب­زا یاری می­رساند. این روش درمانی می ­تواند کاهش احتمال و پیامد برآورد رخدادهای منفی اجتماعی را به دنبال داشته باشد.