درمان هراس اجتماعی

یکی از مشکلات عمده که تأثیر بازدارنده و مخل بر روی کارآمدی و پویایی نوجوانان و جوانان دارد از شکل‌گیری سالم هویت[۱] و نیز شکوفایی استعدادها و قوای فکری و عاطفی در آنان جلوگیری می‌کند، هراس اجتماعی یا اضطراب اجتماعی است و در سومین راهنمای آماری و تشخیصی بیماری‌های روانی (فرم تجدید نظر شده) هراس اجتماعی خوانده می‌شود. از آن‌جایی که در برخی از ادبیات تحقیقی اضطراب و ترس علی‌رغم تفاوتی که از نظر مفهومی ‌دارند گاهی به صورت مترادف یکدیگر به کار رفته‌‌اند، به این دلیل که هر دو در الگوی مشابه شناختی، عاطفی، فیزیولوژیکی و رفتاری تظاهر می‌کند که شامل تنش حرکتی،‌ بیش‌فعالی[۲]، ‌دستگاه خودکار بدن، انتظار بیمناک بودن و گوش به زنگ بودن[۳] است (کاشانی و دیگران، ۱۹۹۰).

اضطراب اجتماعی یا هراس اجتماعی پدیده‌ای نسبتاً رایج در دوران اولیه جوانی است و تحقیقات انجام شده نشان داده است که نزدیک به یک درصد از افراد به شکل بیمار گونه‌ای از آن رنج می‌برند. روش‌های درمانی مختلف در مورد هراس اجتماعی در کودکان و نوجوانان همان درمان‌هایی هستند که بر روی بزرگسالان انجام گرفته و نتایج موفقیت‌آمیزی داشته است. رویکردهای رفتاری که سابقه آن به سال‌های ۱۹۲۴-۱۹۲۰ می‌رسد، با کارهایی که پاولف، واتسون که بر روی شرطی‌شدن[۴] انجام دادند، آغاز شد و از دهه ۱۹۵۰ با کارهای اسکینر (۱۹۵۳)، آیزنک[۵] (۱۹۶۰) ولپی (۱۹۵۸)، بندورا[۶] (۱۹۶۹) استفاده عملی از آن رایج شد (به نقل از هایمبرگ و همکاران، ۲۰۰۰).

زمینه نظری درمان مبتلا به هراس، مخصوصاً هراس اجتماعی رفتار درمانی‌هایی هستند که مستقیماً از یافته‌های روان‌شناختی تجربی، به خصوص کارهای ولپی (۱۹۸۵-۱۹۶۱) درباره حساسیت‌زدایی منظم حاصل آمده است. این درمان بر این فرضیه استوار است که اکثر رفتارهای نابهنجار همانند رفتارهای بهنجار یاد گرفته می‌شوند، نتیجه پذیرش این فرضیه این خواهد بود که هر چه را که فرا گرفته می‌شود، می‌توان از یاد زدود و به جای آن واکنش‌های سازگارتری نشاند و این از طریق نزدیک شدن به شیء مورد ترس به شیوه رویارویی مرحله به مرحله حاصل می‌شود و نه از طریق اجتناب کردن از آن، اگر تمایل به فرار کردن، کنار کشیدن و یا صرفاً‌ اجتناب کردن از موقعیت‌های هراس معکوس شود، این یادگیری برای بیمار امکان پذیر می‌شود که در واقع موقعیت خطرناک نیست. بنابراین در درمان خواسته می‌شود که بیمار به طور مکرر با اشیاء مورد ترس تماس حاصل کند و این تماس آن قدر ادامه یابد تا ترس شروع به کم شدن نماید و رویارویی دور باطلی را که نشانه‌ها را حفظ می‌کند، فرو می‌پاشد و یادگیری جدید را تسهیل می‌سازد. بیمار به واسطه روبرو شدن با اشیاء مورد ترس، چگونگی برخورد مؤثر با آن‌ها را از نو یاد می‌گیرد. بدین منظور درمان به منظور خاموش‌سازی[۷] یا (کاهش) اضطراب و اجتناب از طریق روبروساختن منظم بیمار با موقعیت‌های ترسناک طراحی می‌شود،‌ نتیجه مستقیم این کار این است که مسئله اصلی درمانگر قادر ساختن بیمار برای ورود به موقعیت‌هایی است که از نظر او ناخوشایند و ترسناک است.

نوع دیگر از درمان‌های رفتاری پیشنهاد شده در مورد هراس اجتماعی جرأت‌آموزی با روش چند محتوایی است که اولین بار سالتر[۸] (۱۹۴۹) به درمان این روش پرداخت و در کتاب خود به نام "درمان از طریق بازتاب شرطی" کوشید تا بر اساس اصطلاحات پاولفی خصوصیات "شخصیت کمرو یا بازدارنده" را شرح دهد (به نقل از آمالی خامنه، ۱۳۷۳). ولپی و لازاروس[۹] (۱۹۶۰)‌ جرأت آموزی را به همان شیوه آرمیدگی[۱۰] تفسیر کردند و اصل درمانی مؤثر را همان "بازداری متقابل اضطراب" دانستند. در رفتار درمانی، عدم جرأت‌ورزی به منزله یک نقص مهارتی خاص یا بازداری رفتارهایی است که احتمالاً‌ ناشی از تجارب یادگیری اجتماعی نادرست است (دیویسون[۱۱]، ۱۹۹۳). با توجه به دیدگاه‌های مطرح شده مسئله اصلی حاضر این خواهد بود که چگونه می‌توان با بهره گرفتن از فنون رفتار درمانی به ویژه آرمیدگی عضلانی پیشرونده[۱۲]، حساسیت‌زدایی تدریجی[۱۳] و جرأت آموزی، بیماران مبتلا به هراس اجتماعی را درمان نموده و یا در کاهش میزان اضطراب آن‌ها موفق شد.

یکی از پدیده‌های شایع در میان نوجوانان و جوانان ترس و اضطراب است. این مسأله در طول رشد و تکامل کودک، بهنجار تلقی می‌شود و در هر دوره از رشد به شکل خاصی بروز می‌کند. به عنوان مثال، در سال‌های اولیه زندگی عکس‌العمل ابتدایی نسبت به محرک‌ها است (مثل ترس از صدای ‌بلند) در دوران قبل از دبستان جای خود را به ترس از غریبه‌ها، حیوانات و صدمه‌های ‌بدنی می‌دهد، و در دوران مدرسه و دانشگاه منجر به ترس‌های اجتماعی و تحصیلی می‌شود (هیوز، ۱۹۸۸؛ به نقل از توزنده‌جانی و کمال پور، ۱۳۸۴).

برخی از این ترس‌ها و اضطراب‌ها نیاز به مداخله درمانی دارند. موریس و کراتوچویل[۱۴] (۱۹۸۳) پیشنهاد کردند که زمانی باید ملاحظه صورت گیرد که: (الف) ترس‌ها افراطی باشند، (ب) مدت زیادی به طول بینجامند، و (ج) ایجاد اشکال در زندگی برای والدین یا فرد مبتلا نمایند (به نقل از دیویدسون، ۱۹۹۳).

گرازیانو[۱۵] و همکاران (۱۹۷۹) معتقدند که ترس‌های بالینی باید حدود دو سال طول کشیده و یا به علت شدید بودن در سبک زندگی بیمار ایجاد اشکال نمایند. بیشتر درمانگران با توجه به شدت ترس یک دوره کوتاه و سه ماهه را برای مداخله کافی می‌دانند. یکی از ترس‌های رایج در بین نوجوانان و جوانان هراس ‌اجتماعی (فوبی‌اجتماعی) است‌ که با توجه به شدت، مدت و تکرار آن ‌نیاز به مداخله درمانی دارد (هیوز، ۱۹۸۸).

توجه بالینی به کودک خجالتی و منزوی اجتماعی در پی تحقیقاتی پیدا شد که نشان می‌داد، ارتباط‌های رضایت‌بخش با همسالان در کودک در رشد و تکامل ارتباط‌های اجتماعی اواخر نوجوانی و بزرگسالی نقش اساسی و حیاتی دارد (هیوز، ۱۹۸۸؛ به نقل از توزنده‌جانی و کمال‌پور، ۱۳۷۴).

افراد مبتلا به هراس اجتماعی معمولاً مهارت‌های شناختی و نیز اخلاق استنتاجی را از دست می‌دهند، افرادی که از نظر اجتماعی منزوی هستند تمایل شدیدی به افسرده خویی[۱۶] دارند و در مدرسه و مقاطع تحصیلی بالاتر عملکرد تحصیلی ضعیفی از خود نشان می‌دهند. این‌گونه افراد معمولاً محجوب، خجالتی و کمرو که از تعامل اجتماعی پرهیز می‌کنند و مدام نگران هستند که مبادا از نظر دیگران احمق جلوه کنند و برداشت‌های منفی نسبت به رفتار خود دارند. ترس از ارزیابی منفی دیگران نسبت به خود دارند و در ابراز وجود ناتوان هستند. در دوران تحصیل، فعالیت‌های اجتماعی اندکی دارند، در حاشیه زندگی می‌کنند و همیشه به شکل یک فرد مطیع و پیرو عمل می‌کنند، محیط و تعامل‌های اجتماعی را تهدیدکننده ‌می‌بینند، اعتماد به نفس اندکی دارند، از وضعیت خود راضی نیستند و در عین حال نمی‌توانند خود را از قید ترس‌ها و اضطراب‌ها برهانند و پیوسته به اجتناب خود ادامه می‌دهند و در نهایت به فردی منزوی، منفعل و گوشه‌گیر تبدیل می‌شوند (به نقل از کاسیوپ[۱۷] و همکاران، ۱۹۹۹).

کویی و راج[۱۸] (۱۹۸۳) معتقدند افراد مبتلا به هراس اجتماعی در واقع افرادی هستند که علیرغم تمایل به شروع و ادامه تعامل اجتماعی به علت نداشتن مهارت اجتماعی و یا به دلیل خجالتی بودن، نتوانند تعامل اجتماعی داشته باشند و گوشه‌گیر باشند (به نقل از آمالی خامنه، ۱۳۷۳).

هیوز (۱۹۸۸) در کتاب "درمان شناختی ـ رفتاری" این قبیل افراد را "وانهادشده[۱۹]" یا "مورد غلفت قرار گرفته شده" می‌نامد. با توجه به عواقبی که مشکل هراس اجتماعی در کودکان و نوجوانان و جوانان پدید می‌آورد، شناسایی، تخصص و مداخله به موقع درمانی کمک کننده است (به نقل از توزنده‌جانی و کمال‌پور، ۱۳۷۴).

از نظر پدیده‌شناسی، تشخیص‌های اضطراب که جنبه کاربردی دارند اغلب همپوشی پیدا می‌کند و بسیار مشکل است که بتوان با ارزیابی‌هایی که انجام می‌گیرد، این اختلال‌ها را به طور کامل از هم جدا نمود و امکان دارد افراد مبتلا دو یا چند اختلال را با هم داشته باشند (کاشانی و همکاران، ۱۹۹۱). تلاش و کوششی برای پیشگیری و درمان اختلال‌های نوجوانان و جوانان دارای اهمیت است زیرا بسیاری از اختلال‌های اضطرابی در مورد درمان نشدن می‌توانند در طول زندگی و روی سازگاری اجتماعی و شخصی فرد تأثیر بگذارند و در موارد شدید به نتایج مهلک بیانجامد. درمان‌هایی که برای اختلال‌های اضطرابی افراد بزرگسال پیشنهاد شده، ‌درمان‌های شناختی است که نتایج موفقیت آمیز داشته است (کلارک و ولز، ۱۹۹۵).

دونالد مایکن بام (۲۰۰۴) با ابداع آموزش خودگویی پیشگام تغییر شناختی ـ رفتاری (CBM) بود. مایکن بام در روش خود با افراد بیمار سعی داشت که این افراد خودگویی‌هایی که موجب هیجانات ناسازگارانه می‌شوند را شناخته و آن را کاهش دهند و به کنترل شخصی خود کمک کنند. به عبارت دیگر، افکار زیان‌بار را کاهش داده و افکار مفید را افزایش دهند.

استراس (۲۰۰۸) یک برنامه چند محتوایی را پیشنهاد نمود که شامل آموزش مهارت‌های اجتماعی یا جرأت آموزی، حساسیت‌زدایی در واقعیت و تخیل و نیز درمان‌های شناختی است. هیوز (۲۰۰۷) درمان‌های شناختی ـ رفتاری[۲۰] را که شامل راهنمایی‌کردن، الگوسازی، کنترل همایند، تمرین‌های منظم و روش‌های عقلایی ـ عاطفی را به عنوان یک روش خودکنترلی برای تشخیص شناخت‌های ناسازگارانه که منجر به فشارهای هیجانی می‌شود، اجزایی مهم در مداخله‌های درمانی افراد مبتلا به هراس اجتماعی می‌داند. درمان‌هایی‌که برای هراس اجتماعی پیشنهاد شده‌اند و مبتنی بر رویکردهای رفتاری هستند بر اساس دو نوع فرمول نظری قرار دارند: (الف) الگوی نقص در مهارت‌‌ها[۲۱] و (ب) الگوی جلوگیری از پاسخ[۲۲].

در الگوی نقص در مهارت‌ها، هراس اجتماعی نسبی فرد در مجموعه‌‌ای از مهارت‌های اجتماعی است (ترور، بریانت، آرگایل[۲۳]، ۱۹۷۸، به نقل از آمالی خامنه، ۱۳۷۳). پاسخ‌های نامناسب در موقعیت‌های اجتماعی منجر به پیامدهای نامطلوب و احساس فشار و ناراحتی می‌شود. آموزش و یادگیری دوباره مهارت‌های مناسب اجازه می‌دهد که شخص بتواند از یک چنین مهارت‌هایی در موقعیت‌های جدید استفاده کند. از طرف دیگر بر اساس الگوی جلوگیری از پاسخ هراس اجتماعی یک پاسخ شرطی شدن کلاسیک است که در مقابل تجربه‌هایی از ابراز وجود در موقعیت‌های مختلف اجتماعی و تکرار شونده به وجود می‌آید و پایدار می‌شود (ولپی، ۱۹۵۸). ولپی روش کاهش اضطراب را از طریق جلوگیری از پاسخ متقابل به وجود می‌آورد که بر اساس روش جرأت آموزی بود. او معتقد بود که پاسخ‌های ابراز وجود باعث بازداری متقابل اضطراب می‌شود (ولپی و لانگ، ۱۹۸۵). مارزیلیر و وینتر[۲۴] (۱۹۸۳) معتقدند درمان‌هایی که بر پایه این دو الگو قرار دارند کاملاً‌ موفق نبوده و گاهی با شکست روبرو شده‌اند، در عین حال تحقیقاتی که در این زمینه انجام گرفته نتایج موفقیت‌آمیزی را به دنبال داشته است (به نقل از آلبانو و همکاران، ۱۹۹۵؛ سالکووسکیس و همکاران، ۱۹۸۶).

الگوی تعاملی

این الگو، هر دو جنبه محرک و پاسخ فشار روانی را درنظرگرفته و معتقد است فشار روانی از طریق نوعی ارتباط ویژه بین شخص و محیط رخ می‌دهد. این الگو حاکی از آن است که فشار روانی، حاصل کارکرد ارتباط بین فرد و محیط است. بنابراین محرک‌ها یا پاسخ‌های خاص، بدون ارزیابی ارتباط فرد با محیط نمی‌توانند برچسب فشار آور بودن و یا نبودن بخورند. در این الگو که از ترکیبی از دو الگوی قبلی است، دربرابر فشار روانی یک عامل فعال است که از طریق خود نظم بخشی،‌ راهبردهای مقابله شناختی، هیجانی و رفتاری را بکار می‌گیرد الگوی تعاملی توصیف شده توسط کاکس و مک کی[۲۵] نقش اصلی را در ارتباط فرد با محیط می­داند و معتقد است ارزیابی فرد از ارتباط خود با محیط نقش تعیین‌کننده‌ای در ایجاد فشار روانی دارد. این الگو که یک شبکه فرض شده است، ‌پنج مرحله مشخص دارد که به آن‌ها اشاره می‌شود (فیورشتاین و همکاران، ۱۹۸۷).

مرحله اول: خواسته‌ها یا فشار آورهای فرد را مشخص می‌کند. دراین الگو دو نوع خواسته درونی و بیرونی مطرح است. خواسته‌های درونی به نیازهای فیزیکی و روان‌شناختی فرد مربوط است و خواسته‌های بیرونی،‌ بیانگر منابع بالقوه فشار روانی بوده و ناشی از کارکرد عوامل محیطی‌اند. مرحله دوم: شامل ادراک فرد از خواسته‌های درونی و بیرونی و یا توانایی وی در مواجهه با این نیازهای مهم است. در واقع فشار روانی زمانی بروز می‌کند که بین درک خواسته و درک توانایی مقابله با آن خواسته، ناهماهنگی وجود داشته باشد. متغیرهای مختلف مثل شخصیت[۲۶]، هوش[۲۷]، خودکارآمدی و ارزیابی شناختی در مقابله با فشار روانی مؤثر هستند. مرحله سوم: شامل پاسخ به فشار روانی و روشی برای مقابله با عامل فشار آور می‌باشد. تجربه ذهنی هیجان و فشار روانی با تغییرات شناختی، رفتاری و فیزیولوژیکی همراه می‌شود که از این طریق فرد سعی می‌کند خواسته یا نیاز را کاهش دهد. مرحله چهارم: این مرحله به پیامدهای واقعی و ادراک شده پاسخ‌های مقابله با فشار روانی مربوط است زمانی‌که فرد در مواجهه با خواسته یا نیاز شکست بخورد یا زمانی‌که انتظار می‌رود شکست، پیامدهای منفی داشته باشد، فشار روانی هم‌چنان ادامه می‌یابد. مرحله پنجم: شامل بازخوردی است که ممکن است درتمام مراحل این سیستم رخ دهد. بازخورد مناسب می‌تواند توانایی مقابله فرد را افزایش دهد. بازخورد نامناسب، ممکن است فشار روانی را تشدید نماید و باعث آسیب بیشتر شود یا درصورت امکان، فرد را نسبت به تغییر پاسخ آگاه نماید تا به دنبال مداخله رود. بازخورد می‌تواند درسطوح مختلف فیزیولوژیکی، ‌روان‌شناختی و اجتماعی رخ دهد. (فیورشتاین و همکاران، ۱۹۸۷).

1. شناخت درمانی[۲۸]: رویکردی فردی شامل ۱۶جلسه می­باشد. تلاش­ های درمانی درجهت آموزش چارچوب شناختی متفاوت برای درک موقعیت­های اجتماعی، عملکرد اجتماعی و مخاطرات اجتماعی است. مداخله­ها قویا شناختی هستند، از بیماران خواسته می­ شود تا انتظارات خود را درباره موقعیت­های اجتماعی و هزینه عملکردهای ناقص اجتماعی بررسی کنند (کلارک[۲۹] و همکاران، ۲۰۰۳، ۲۰۰۶). شناخت درمانی مبتنی بر ذهن­آگاهی در میان این گروه درمانی قرار دارد که برخاسته از پژوهشی گسترده در حوزه شناسایی عوامل و فرایندهای شناختی پیش ­بینی کننده عود افسردگی است که توسط سگال[۳۰]، ویلیامز و تیزدل[۳۱] در سال ۱۹۹۵ مطرح شد (سگال، ۲۰۰۹) بنیانگذاران شناخت درمانی به این یافته دست یافتند که کار کردن مکرر با محتوای افکار و گرایش­های اجتنابی عادتی به تدریج موجب ایجاد تغییر در دیدگاه عمومی فرد در ارتباط با افکار و هیجان می­ شود به عبارت دیگر آنها پی بردند که رسیدن به نوعی ارتباط تمرکززدایی شده و توسعه چشم­اندازی متفاوت نسبت به افکار و هیجان­ها عامل اصلی تاثیر درمان­های شناختی می­باشد و همین عامل است که توانایی رها شدن از دام نشخوار فکری[۳۲] و عواقب چرخه­های خلق پایین را از بین می­برد (کرن[۳۳]، ۲۰۰۹) شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی ارائه شده توسط کاباتزین[۳۴] و شناخت درمانی بک می­باشد و در قالب یک درمان گروهی برای کار با افراد دارای تاریخچه افسردگی و در نتیجه آسیب­پذیر در برابر دوره­ های بعدی توسعه داده شده است. هر چند این رویکرد برای جلوگیری از عود بیماران افسردگی که در دوره بهبودی نسبی به سر می­برند ساخته شده با این حال پژوهش­هایی اثربخش آن را در اختلالات دیگر مثل اختلال خوردن، اختلال استرس پس از آسیب[۳۵]، اختلال دو قطبی[۳۶]، اختلال افسرده خویی[۳۷] و اختلالات اضطرابی تایید کرده ­اند (هایس[۳۸]، ۲۰۰۲).
2. گروه درمانی شناختی-رفتاری[۳۹]: این درمان توسط دو درمانگر در ۱۲ جلسه ۵/۲ ساعته هفتگی و برای گروه ­های ۴ تا ۶ نفره شرکت­ کنندگان انجام می­ شود (هافمن و اتو، ۱۳۹۰). عقیده بر این است که درمان شناختی رفتاری، یک شکل موثر مداخله برای اضطراب اجتماعی به نظر می­رسد و هنوز نیاز به تلاشهای گسترده در این حوزه به چشم می­خورد (‌هافمن، ۲۰۰۷). در این راستا، شناخته شده­ترین الگوی درمان شناختی رفتاری که در جهت تبیین و ترمیم این پدیده آسیب شناسانه، ارائه شده الگوی راپی و هیمبرگ (۱۹۹۷) معروف به الگوی (هیمبرگ) است. در جریان تحول الگوهای درمانی خاص اضطراب اجتماعی، می­توان به الگوی‌ هافمن (۲۰۰۷) به عنوان یک الگوی جامع و خاص اختلال، اشاره کرد، هافمن، درمان شناختی رفتاری خود را درمان ارزیابی مجدد خود اجتماعی[۴۰] معرفی می­ کند (هافمن و اسکپکوسکی[۴۱]، ۲۰۰۶).
3. آموزش مهارت­ های اجتماعی[۴۲]: در این روش درمانی از تکنیک­هایی استفاده می­ شود تا مراجعان را از ارتباط بین کانون توجه و اضطراب آگاه سازد و به آن­ها آموزش دهد، تا در موقعیت اجتماعی به انجام وظیفه خود توجه کنند. در قسمتی از این تمرین، بیماران قبل از انجام تکلیف اجتماعی می­آموزند که کانون توجه خود را تغییر دهند و میزان اضطراب­شان را اندازه ­گیری کنند. قبل از انجام تکلیف اجتماعی، از بیماران خواسته می­ شود که توجه خود را بر ۱) احساسات جسمانی، ۲) محیط فیزیکی بیرون و ۳) موضوع صحبت خود متمرکز کنند (هر یک به مدت ۳۰ ثانیه). بعد از انجام هر یک از این دستورالعمل­ها، از بیمار خواسته می­ شود میزان اضطرابش در هر یک از موقعیت­ها را از ۰ تا ۱۰ مشخص کند. این اطلاعات کمک می­ کند تا بیمار رابطه بین میزان اضطراب و کانون توجه را دریابد (چینی فروشان و آگشته، ۱۳۸۹). درمان­های دارویی نیز برای اضطراب اجتماعی وجود دارد که در سالهای اخیر به طور قابل توجهی افزایش یافته است. رایج­ترین درمان­های دارویی اضطراب اجتماعی، شامل بازدارنده­های مونو آمین اکسیداز( برای مثال فنلزین) بازدارنده­های انتخابی جذب مجدد سروتونین، بنزویازپین­ها، ضدافسردگی­ها و مسدود کننده­ های بتا می­ شود. تاکنون، پاروکستین تنها داروی تایید شده توسط اداره کل غذا و داروی آمریکا است.