ویژگی‌های بالینی هراس اجتماعی و اختلال‌های اضطرابی فوبیک

ویژگی اختلال هراس این است که هنگامی که شخص در معرض موقعیت ویژه یا چیزی که از آن بیم دارد قرار می‌گیرد یا حتی انتظار دارد که در معرض آن‌ها قرار گیرد، احساس اضطراب شدیـد می‌کنــد. که مستعد به حملات وحشت‌زدگی هستند، در برخورد با منبع ترس حمله وحشت‌زدگی را تجربه می‌کنند. ماهیت اختلال هراس این است که شخص مبتلا سعی می‌کند از موقعیت منبع ترس اجتناب کند و این خود برای مبتلایان مشکل می‌آفریند. بسیاری از این بیماران در اثر بیماری خود به الکل و سایر موارد پناه می‌آورند. در بررسی وضعیت روانی بیمار، یافته مهم وجود ترس غیرمنطقی و ناهمخوانی خود[۱] است که بیمار نسبت به موقعیت منبع ترس احساس می‌کند. از طرفی در برخی از این بیماران علایم افسردگی وجود دارد و به طور کلی‌ تخمین زده می‌شود که یک سوم بیماران مبتلا به اختلال هراس از اختلال افسردگی اساسی[۲] نیز رنج می‌برند (مجتهدی و همکاران، ۱۳۷۵).

هراس‌ها، خصوصاً هراس‌های اجتماعی با بروز اضطراب شدید وقتی بیمار در مقابل موقعیت یا شئ خاص قرار می‌گیرد، یا حتی وقتی مواجهه با آن موقعیت یا شیئی را پیش‌بینی می‌کند، مشخص هستند. طبق تعریف، مبتلایان به هراس اجتماعی می‌کوشند، از محرک‌های هراسناک اجتناب کنند. بعضی از بیماران برای مواجه شدن با موقعیت‌های اضطراب انگیز ناراحتی زیادی را متحمل می‌شوند و همان‌طوری که گفته شد، یک راه دیگر برای اجتناب از استرس محرک هراسناک، بسیاری از بیماران هراس، اختلال‌های وابسته به دارو، به خصوص مصرف الکل، نیز پیدا می‌کنند و در حدود ثلث بیماران دچار افسردگی می‌شوند (کاپلان و سادوک، به نقل از پورافکاری، ۱۳۷۰).

اختلال‌های اضطرابی فوبیک

در این گروه از اختلال‌ها، اضطراب فقط یا به طور عمده در موقعیت‌های خاص یا نسبت به اشیاء خاص (خارج از فرد)، که معمولاً خطرناک نیستند، ظاهر می‌شود. بنابراین از این موقعیت‌ها یا اشیاء اجتناب می‌شود یا با وحشت تحمل می‌شوند. اضطراب فوبیک از نظر ذهنی[۳]، فیزیولوژیکی[۴] و رفتاری[۵] قابل تمیز از سایر انواع اضطراب نیست و ممکن است شدت آن از ناراحتی خفیف تا وحشت در نوسان باشد. نگرانی فرد ممکن است بر نشانه‌ها منفرد مانند تپش قلب یا احساس ضعف متمرکز شود و اغلب با ترس‌های ثانوی از مرگ، از دست دادن کنترل، یا دیوانه شدن همراه می‌شود. آگاهی از این‌که سایر افراد این موقعیت را خطرناک، یا تهدید آمیز در نظر نمی‌گیرند، اضطراب را کاهش نمی‌دهد. صرفاً تصور وارد شدن به موقعیت هراس‌آور خارج از فرد است به طور ضمنی به این امر اشاره دارد که بسیاری از ترس‌های مربوط به وجود بیماری (بیماری هراسی[۶]) و بد شکلی[۷] (بد شکلی هراسی[۸]) است که در طبقه اختلال خود بیمارانگاری[۹] طبقه‌بندی می‌شوند. اما اگر ترس از بیماری به طور برجسته و مکرر ناشی از عفونت یا آلودگی، یا صرفاً ترس از روش‌های روانی (تزریق، اعمال جراحی و غیره) یا مرکز درمانی (مراکز دندان پزشکی، بیمارستان‌ها و غیره) باشد، به کارگیری یک طبقه (هراس مشخص) مناسب‌تر خواهد بود. اضطراب فوبیک اغلب با افسردگی همراه است. اضطراب فوبیک که از قبل وجود داشته باشد تقریباً به طور ثابت در جریان یک دوره افسردگی میان دوره‌ای وخیم می‌شود (شاملو،۱۳۸۳).

برخی دوره‌های افسردگی با اضطراب فوبیک موقتی همراه می‌شوند و خلق افسرده اغلب در برخی هراس‌ها، بویژه گذر هراسی[۱۰]، دیده می‌شود. این‌که آیا هر دو تشخیص، یعنی اضطراب فوبیک و دوره‌ی است یا نه و بر حسب این‌که آیا یکی از آن‌ها به طور آشکار در زمان تشخیص غالب است یا نه، تعیین می‌شود. اگر ملاک‌های افسردگی، باید گذاشته شود یا فقط یکی از آن‌ها، برحسب این‌که آیا یکی از آن‌ها به طور آشکار قبل از دیگری وجود داشته است یا خاص اختلال افسردگی قبل از ظاهر شدن نشانه‌های هراس وجود داشته باشند، مورد اول باید اولویت تشخیصی داشته باشد. اکثر اختلال‌های فوبیک غیر از هراس‌های اجتماعی، در زنان شیوع بیشتری دارند. در این طبقه‌بندی، یک حمله‌ی وحشتزدگی با وقوع در یک موقعیت فوبیک ثابت به عنوان جلوه‌ای از شدت هراس در نظر گرفته می‌شود، که باید اولویت تشخیصی داشته باشد. هم‌چنین این قبیل اختلال‌های وحشتزدگی باید تنها در صورت فقدان هر نوع هراس ذکر شده به عنوان تشخیص اصلی مطرح شوند (به نقل از توزنده‌جانی، ۱۳۷۵).

تداوم اختلال هراس اجتماعی

به نظر می‌رسد که سه عامل در حفظ و تداوم اختلال اضطراب اجتماعی نقش دارند که عبارتند از: ۱) سوگیری‌های شناختی[۱۱]، ۲) نقص در مهارت‌های اجتماعی[۱۲] و ۳) شرطی‌سازی عاملی[۱۳].

بر طبق الگوهای شناختی (برای مثال بک و امری، ۱۹۸۵) هسته اصلی اختلال هراس اجتماعی تمایل شدید در نشان دادن کار قبول و مورد تأیید به دیگران است که با ناتوانی القاء شده در انجام آن کار، همراه می‌باشد. این‌گونه چنین افراد باور دارند که می‌توانند طبق انتظار دیگران رفتار نمایند به گونه‌ای که دیگران آن‌ها را طرد نکنند و درباره آن‌ها ارزیابی‌های منفی نداشته باشند، این باورها از ارزیابی القای جامعه ناشی می‌شوند و باعث خود بیانی شخص به‌گونه منفی و اشتغال ذهنی در انجام تکالیف اجتماعی می‌گردد (هارتمن[۱۴]، ۱۹۸۹) که این امر منجر به تظاهرات رفتاری و فیزیولوژیک اضطراب می‌شود (به نقل از پورافکاری، ۱۳۷۰). واکنش‌های فیزیولوژیکی نظیر خجالت از سرخ‌شدن،‌ عرق‌کردن و تند شدن ضربان قلب، اجرای منفی کار اجتماعی را اثبات می‌کند که از این طریق موجب افزایش بیشتر اضطراب در آن‌ها می‌گردد. منابع توجه بیش از حد در مورد این افکار منفی، ‌تحریک بدنی و نشانه‌هایی که شخص را در نظر دیگران منفی ارزیابی می‌کند، اختصاص داده می‌شود (هایمبرگ،۱۹۹۱). چنین فرض می‌شود که نقص در مهارت‌های اجتماعی در تداوم اختلال هراس اجتماعی مؤثر است. تحقیقات زیادی،‌ شایستگی رفتار اجتماعی را در میان جوانان با میزان اختلال اضطراب اجتماعی در آنان مورد تحقیق قرار داده است و به نتایج مختلفی دست یافته‌اند. برخی از این تحقیقات نسبت به گروه کنترل غیر اضطرابی موفقیت‌های کمتری به دست آورده‌اند، در حالی که شواهد دیگر چنین تفاوت‌هایی را اثبات نکرده‌اند. بیدل و ترنر و موریس[۱۵] (۱۹۹۹) به این نتیجه رسیدند که نوجوانانی که دچار اختلال اضطرابی اجتماعی هستند، به طور قابل توجهی اضطراب بیشتری دارند به گروه کنترل غیراضطرابی، عملکرد اجتماعی ضعیف تری در ارزیابی تکالیف رفتاری از خود نشان می‌دهند (به نقل از استراس، ۱۹۹۸).

والترز و ایندربیت[۱۶] (۱۹۹۸) دریافتند که کودکان مطیع از کودکانی که مشخصه اصلی آن‌ها، داشتن روحیه همکاری، سلطه‌جویی پذیرا و یا سلطه جویی خصومت‌آمیز است، اضطراب اجتماعی بیشتری دارند. آن‌ها دریافتند که کودکان دارای اضطراب اجتماعی بالا نسبت به کودکانی که اضطراب اجتماعی کمتری دارند، در مدرسه روابط نزدیکی منفی‌تری ایجاد می‌کنند. در تحقیق دیگری جهت ارزیابی روابط اجتماعی از نوجوانان انجام داده‌اند به این نتیجه رسیدند که دانش‌آموزانی که طرد می‌شوند و مورد بی‌توجهی قرار می‌گیرند از دانش‌آموزانی که به سه گروه متوسط، معروف و بحث انگیز طبقه‌بندی می‌شوند اضطراب اجتماعی بیشتری دارند و نهایتاً این‌که کودکان و نوجوانانی که دچار اختلال اضطراب اجتماعی می‌باشند، نسبت به طردشدن، حساسیت آشکاری نشان می‌دهند، روابط دوستانه و نزدیکی کمتری برقرار می‌کنند و از طرف همکلاسی‌های نزدیک خود، حمایت و پذیرش اجتماعی کمتری دریافت می‌کنند. از چنین نتایجی اغلب به عنوان شاهدی از نقص در مهارت‌های اجتماعی در میان افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی تفسیر می‌شود، هر چند که چنین تعبیری بحث انگیز می‌باشد (هایمبرگ و جاستر[۱۷]، ۱۹۹۵).

صرف‌نظر از شکل رشد اختلال هراس اجتماعی، این حقیقت باقی می‌ماند که چنین تجربه‌های منفی درون شخصیتی، به افزایش احساس کسالت و ملامت و دیگر احساسات منفی، خودکفایی ضعیف و افزایش رفتارهای اجتناب‌آمیز مربوط می‌شوند. در الگو شرطی‌سازی عاملی ممکن است اجتناب بیش از حد اجتماعی در مراحل حساس رشد کودک و نوجوانان، ‌تأثیر منفی بر مهارت‌های اجتماعی داشته باشد و به سوگیری‌های شناختی در موقعیت‌های اجتماعی به اضطراب منجر شود که این امر باعث بروز رفتارهای اجتناب‌آمیز می‌گردد و این رفتارها می‌تواند مشکلات مهارت اجتماعی را موجب گردد که این امر به نوبه خود باعث افزایش بیشتر اضطراب اجتماعی می‌شود (مورفی[۱۸] و همکاران، ۱۹۸۴).