درمان بدون نسخه شاید کارساز باشد شاید نه!

درمان ترکیبی

درمان ترکیبی، به عنوان مثال با رتینوئیدها و آنتی‌بیوتیک‌ها، مؤثرتر از هر یک از داروهایی است که به تنهایی استفاده می‌شوند. با این حال، این داروها باید در زمان‌های جداگانه استفاده شوند، مگر اینکه شناخته شده باشند که سازگار هستند. یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده 12 هفته ای شامل 249 بیمار مبتلا به آکنه خفیف تا متوسط نشان داد که درمان با ژل آداپالن 0.1٪ و کلیندامایسین 1.0٪ نسبت به درمان با کلیندامایسین 1.0٪ به تنهایی بهتر است. 15 در صورت وجود ضایعات التهابی. آنتی بیوتیک های موضعی حاوی بنزوئیل پراکسید باید با یک رتینوئید موضعی ترکیب شوند (به عنوان مثال، آنتی بیوتیک موضعی با بنزوئیل پراکسید در صبح و رتینوئید در شب). مروری بر سه مطالعه بالینی با 1259 بیمار نشان داد که ترکیبی از کلیندامایسین 1% و بنزوئیل پراکسید 5% موثرتر از هر دو داروی مورد استفاده به تنهایی در کاهش ضایعات و سرکوب P. acnes بود.

درمان بدون نسخه

قبل از مراجعه به پزشک، بیماران اغلب از درمان های بدون نسخه برای آکنه خود استفاده می کنند. چنین درمان‌هایی ممکن است در دسترس‌تر، از نظر زیبایی ظریف، ارزان‌تر و کمتر تحریک‌کننده‌تر از درمان‌های تجویزی باشند مثل کرم ضدجوش. با این حال، شواهد کافی برای ارزیابی و مقایسه اثربخشی فرمول‌های بدون نسخه وجود ندارد.

محبوب ترین محصولات بدون نسخه، مانند Proactiv، حاوی بنزوئیل پراکسید هستند، اما در غلظت های پایین تر از اکثر محصولات تجویزی قوی. Proactiv، سیستمی از محصولات پاک کننده که در آن بنزوئیل پراکسید 2.5٪ ماده فعال است، ادعا می شود که با ارائه یک محصول زیبا از نظر زیبایی که تحریک را نیز به حداقل می رساند، سازگاری را افزایش می دهد. سازندگان Proactiv همچنین فرمول ملایم را به بازار عرضه می کنند که برای افراد مبتلا به آلرژی یا عدم تحمل، بنزوئیل پراکسید را با اسید سالیسیلیک جایگزین می کند. مطالعات کمی برای ارزیابی اثربخشی سیستم Proactiv وجود دارد. در یک مطالعه برچسب باز روی 23 بیمار مبتلا به آکنه خفیف تا متوسط، ضایعات التهابی در بیمارانی که از ترکیبی از بوتنیفین (یک آلی آمین) و بنزوئیل پراکسید استفاده می کردند، 39 درصد کاهش یافت در مقایسه با 34 درصد در بیمارانی که از Proactiv استفاده می کردند.

شستشو با اسید سالیسیلیک 2 درصد نسبت به رتینوئیدهای موضعی در درمان آکنه نسبتاً مؤثر است، اما تأثیر کمتری دارد. اگرچه سال‌هاست که از آن استفاده می‌شود، آزمایش‌های خوب طراحی شده در مورد ایمنی و اثربخشی آن وجود ندارد. شواهد برای استفاده موضعی روی، رزورسینول، گوگرد و کلرید آلومینیوم نیز محدود یا منفی است.

شواهد روشنی وجود ندارد که نشان دهد آکنه ولگاریس با بهداشت ضعیف مرتبط است یا اینکه شستشوی مکرر صورت باعث کاهش آکنه می شود. به بیماران باید آموزش داده شود که دو بار در روز صورت خود را به آرامی با آب گرم و صابون ملایم بشویند. شستشوی خشن می تواند باعث ایجاد ضایعات جدید به دلیل پارگی فولیکول شود. تنها صابون های ضد باکتری که ممکن است موثر باشند، آنهایی هستند که حاوی بنزوئیل پراکسید هستند

بیماران باید اطمینان حاصل کنند که محصولات صورتشان، از جمله کرم های ضد آفتاب، غیر کومدوژنیک هستند. آنها همچنین باید از آرایش روغنی خودداری کنند. برخی از محصولات موضعی آکنه حاوی ضد آفتاب هستند.

چه زمانی باید درمان سیستمیک انجام شود آغاز شده؟

بیماران مبتلا به آکنه خفیف را می توان با درمان های موضعی درمان کرد. با این حال، کسانی که آکنه متوسط تا شدید دارند به درمان سیستمیک نیاز دارند. درمان آنتی بیوتیکی خوراکی، درمان های هورمونی و ایزوترتینوئین از درمان های سیستمیک اصلی برای آکنه هستند.

آنتی بیوتیک ها

هنگامی که عوامل موضعی ناکافی هستند یا تحمل نمی شوند، یا در موارد آکنه متوسط تا شدید، به ویژه هنگامی که قفسه سینه، پشت و شانه ها درگیر هستند، آنتی بیوتیک های سیستمیک اغلب خط بعدی درمان در نظر گرفته می شوند (جدول 3). استفاده از ترکیبی از آنتی بیوتیک های موضعی و بنزوئیل پراکسید ممکن است به طور مشابه موثر باشد، همانطور که در یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده با پنج رژیم ضد میکروبی نشان داده شده است.

پاسخ به آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی معمولاً پس از حداقل شش هفته از درمان مشاهده می‌شود. اگر کنترل برای چند ماه حفظ شود، ممکن است آنتی‌بیوتیک به تدریج قطع شود و فقط درمان موضعی ادامه یابد. آنتی بیوتیک های سیستمیک نباید برای درمان آکنه خفیف استفاده شوند زیرا خطر افزایش مقاومت وجود دارد. استفاده اضافی از عوامل موضعی غیر آنتی بیوتیکی در ترکیب با آنتی بیوتیک های خوراکی باید در نظر گرفته شود. موثرتر از هر دارویی که به تنهایی استفاده می شود

درمان با تتراسایکلین ها و اریترومایسین باعث کاهش P. acnes در فولیکول ها می شود و در نتیجه تولید سایتوکاین های التهابی ناشی از باکتری را مهار می کند. مینوسیکلین و داکسی سایکلین همچنین سیتوکین‌ها و متالوپروتئینازهای ماتریکس را که تصور می‌شود باعث تحریک التهاب و تجزیه بافت می‌شوند، مهار می‌کنند. اگرچه P. acnes نسبت به تتراسایکلین‌ها 20% تا 60% مقاومت دارد، مشخص نیست که آیا این در درمان آکنه قابل توجه است یا خیر.

نشان داده شده است که آنتی بیوتیک های خوراکی در کاهش تعداد ضایعات التهابی مؤثر هستند (کاهش 52 تا 67 درصد)، اما این بر اساس شواهد محدود است. داکسی‌سایکلین و مینوسیکلین مؤثرتر از تتراسایکلین در نظر گرفته می‌شوند. اریترومایسین برای بیمارانی که تتراسایکلین در آنها منع مصرف دارد (به عنوان مثال، زنان باردار و کودکان زیر 9 سال) اختصاص دارد، اگرچه ایجاد مقاومت به اریترومایسین بیشتر از سایر آنتی‌بیوتیک‌ها است. .

درمان های هورمونی

عوامل هورمونی بدون توجه به ناهنجاری های هورمونی زمینه ای، درمان خط دوم موثری را در زنان مبتلا به آکنه ارائه می کنند. مشاهدات بالینی نشان می دهد که ندول های عمیق در قسمت پایین صورت و گردن به ویژه به درمان هورمونی پاسخ می دهند.

آزمایش‌های بالینی نشان داده‌اند که داروهای ضد بارداری خوراکی حاوی استروژن می‌توانند مفید باشند؛ تصور می‌شود که فرمول‌های مختلف با افزایش گلوبولین متصل‌کننده به هورمون جنسی، سطح تستوسترون آزاد را کاهش می‌دهند و به همان اندازه مؤثر در نظر گرفته می‌شوند. انتخاب داروی ضد بارداری خوراکی ترکیبی باید بر اساس تحمل بیمار و عوارض جانبی احتمالی باشد. مشخص نیست که آیا سایر داروهای ضد بارداری حاوی استروژن (به عنوان مثال، حلقه های واژینال، چسب های ترانس درمال) موثر هستند یا خیر. داروهای ضد بارداری که فقط حاوی پروژسترون هستند ممکن است آکنه را بدتر کنند

یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با 128 زن کاهش ضایعات آکنه را به میزان 63 درصد با 35 میکروگرم اتینیل استرادیول و 3 میلی‌گرم دروسپیرنون و کاهش 59 درصدی با 35 میکروگرم اتینیل استرادیول و 2 میلی‌گرم سیپروترون استات نشان داد. شش ماه برای مشاهده بهبود قابل توجهی.

اسپیرونولاکتون خوراکی آنتی آندروژن را می توان اضافه کرد اگر قرص های ضد بارداری خوراکی موثر نباشند. 3 اسپیرونولاکتون یک مهارکننده 5α ردوکتاز است که در دوزهای بالاتر تجویز شود. در بهبود آکنه موثر است، اما این بر شواهد محدودی استوار است.2 با این حال، بیماران باید در مورد عوارض جانبی احتمالی، از جمله هیپرکالمی، بی نظمی های قاعدگی و زنانه شدن جنین پسر هشدار داده شوند. درمان آنتی آندروژن به تنهایی ممکن است موفقیت آمیز باشد، اما در کمتر از نیمی از زنان، آکنه ممکن است پس از قطع مجدد عود کند. درمان ترکیبی با عوامل موضعی یا آنتی بیوتیک های خوراکی مزایای قابل ملاحظه ای را به همراه دارد

ایزوترتینوئین

ایزوترتینوئین بر تمام مکانیسم‌های ایجادکننده آکنه تأثیر می‌گذارد - کراتینه‌سازی فولیکولی غیرطبیعی را تغییر می‌دهد، تولید سبوم را تا 70 درصد کاهش می‌دهد، کلونیزاسیون P. acnes را کاهش می‌دهد و ضد التهاب است. آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی یا درمان‌های هورمونی پس از چهار ماه.38 درمان با ایزوترتینوئین باید به دقت کنترل شود، زیرا عوارض جانبی شامل تراتوژنیسیته قوی، هیپرتری‌گلیسریدمی و پانکراتیت، سمیت کبدی، دیسکرازی خون، هیپراستوز، بسته شدن زودرس اپی فیزیال و شب کوری است. ارتباط با واکنش های پوستی شدید، مانند از آنجایی که اریتم مولتی فرم، سندرم استیونز-جانسون و نکرولیز سمی اپیدرمی گزارش شده است.39 اگر چه رابطه علت و معلولی نشان داده نشده است، بیماران باید در مورد افسردگی، افکار خودکشی و روان پریشی هشدار داده شوند و به دقت تحت نظر قرار گیرند.

قبل از شروع درمان با ایزوترتینوئین خوراکی، آزمایش خون اولیه توصیه می شود.38 این آزمایش شامل اندازه گیری چربی سرم، شمارش کامل خون و دیفرانسیل، آزمایش آنزیم های کبدی و سطح گلوکز خون (و آزمایش بارداری برای زنان در سنین باروری) است. 41 این آزمایشات باید در فواصل ماهانه در طول درمان تکرار شوند. در زنان در سنین باروری، دو نوع پیشگیری از بارداری باید در طول درمان و به مدت یک ماه پس از درمان استفاده شود، مگر اینکه بیمار هیسترکتومی کرده باشد یا از نظر جنسی پرهیز داشته باشد.

از عوارض پوستی ایزوترتینوئین می توان به خشکی چشم، بینی و لب ها و درماتیت اشاره کرد. بیماران باید از اشک مصنوعی و مقدار زیادی مرطوب کننده روی بینی، لب ها و پوست استفاده کنند.

طبق یک مطالعه پیگیری 10 ساله بر روی 88 بیمار، افرادی که دوز تجمعی ایزوتررتینوئین 120-150 میلی گرم بر کیلوگرم دریافت کرده بودند، نسبت به کسانی که کمتر از 120 میلی گرم بر کیلوگرم دریافت کرده بودند، به میزان قابل توجهی کمتر از عود (30%) برخوردار بودند. (82 درصد).

در مورد درمان های جایگزین چطور؟

به نظر می رسد درمان های گیاهی مانند روغن درخت چای و ترکیبات موضعی و خوراکی آیورودا به خوبی قابل تحمل هستند. با این حال، داده‌های محدودی در مورد اثربخشی و ایمنی آنها در درمان آکنه وجود دارد. یک کارآزمایی بالینی نشان داد که روغن درخت چای موضعی موثر است اما شروع اثر کندتری نسبت به داروهای موضعی سنتی دارد. اثرات درمان ها در مدیریت آکنه که در حال حاضر مکمل یا جایگزین در نظر گرفته می شوند.

چه درمان های فیزیکی موجود است؟

درمان‌های فیزیکی آکنه شامل استخراج کومدون، لایه‌برداری شیمیایی و میکرودرم ابریژن، تزریق کورتیکواستروئید داخل ضایعه برای کیست‌های آکنه، و درمان فتودینامیک نور آبی با باند باریک با شدت بالا، و همچنین پرکننده‌های تزریقی و لایه‌برداری با لیزر برای اسکار آکنه است. با این حال، شواهد محدودی در ادبیات بررسی شده برای حمایت از چنین درمان‌هایی وجود دارد. نتایج مطالعات آزمایشی کوچک، استفاده از لایه‌برداری شیمیایی را تأیید کرده‌اند، و برخی شواهد نشان می‌دهند که تزریق کورتیکواستروئید برای درمان ضایعات التهابی بزرگ مفید است.

چگونه باید با کودکان و زنان باردار رفتار کرد؟

درمان آکنه در کودکان مشابه درمان بزرگسالان است. از آنجایی که درمان های موضعی ممکن است در کودکان تحریک کننده تر باشد، شروع با غلظت های پایین ترجیح داده می شود. درمان های سیستمیک باید برای موارد گسترده تر رزرو شود. اریترومایسین برای کودکان زیر 9 سال به تتراسایکلین ها ترجیح داده می شود، زیرا تتراسایکلین ها می توانند بر رشد غضروف و دندان ها تأثیر بگذارند.

اگرچه درمان با ایزوترتینوئین عوارض جانبی جزئی بالقوه متعددی در بیماران در هر سنی دارد، یک عارضه غیر معمول در بیماران جوان بسته شدن زودرس اپی فیزیال است.

انتخاب درمان مناسب در زنان باردار می تواند چالش برانگیز باشد زیرا بسیاری از درمان های آکنه تراتوژن هستند. از مصرف رتینوئیدهای موضعی و مخصوصا خوراکی باید اجتناب شود. درمان های خوراکی مانند تتراسایکلین ها و آنتی آندروژن ها نیز در بارداری منع مصرف دارند. درمان موضعی و خوراکی با اریترومایسین ممکن است در نظر گرفته شود.

چه چیز جدیدی در درمان آکنه وجود دارد؟

کارآزمایی‌هایی با درمان‌های موجود در حال حاضر، در قدرت‌ها و ترکیب‌های مختلف انجام می‌شود. ترکیب یک عامل ضد قارچ آلی آمین با بنزوئیل پراکسید ممکن است اثربخشی بنزوئیل پراکسید را در درمان آکنه افزایش دهد و در عین حال از مقاومت آنتی بیوتیکی جلوگیری کند. ژل موضعی داپسون 5% گزینه جدیدتری برای درمان آکنه است. یک کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی چند مرکزی بزرگ در نوجوانان مبتلا به آکنه نشان داد که وقتی ژل دو بار در روز روی نواحی آسیب‌دیده استفاده می‌شود، 40 درصد از گروه درمان و 28 درصد از گروه دارونما (001/0p<) به نتیجه مطلوب در 12 هفته دست یافتند. 47 همان کارآزمایی و یک مطالعه اضافی نشان داد که ژل داپسون 5 درصد موضعی یک گزینه درمانی بی خطر در بیماران مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز است.

مطالعات بیشتری برای حل اختلافات طولانی مدت در مورد نقش رژیم غذایی و آکنه مورد نیاز است. همچنین، برای تعیین توالی بهینه انتخاب درمان و همچنین تعیین اثرات بر کیفیت زندگی و اثربخشی طولانی مدت، به مقایسه مستقیم درمان و آزمایش‌های طولانی‌مدت بیشتری نیاز است.